Hlavní Stránka
O Klinickém Hodnocení
O Agitovanosti
Předběžná Kritéria
Místa Provádění Klinického Hodnocení
Časté Dotazy
Dotazník K Posouzení Způsobilosti
Abychom mohli stanovit, zda splňujete předběžná kritéria k účasti v tomto výzkumném klinickém hodnocení,položíme Vám nebo Vašemu blízkému několik otázek týkajících se anamnézy a současného onemocnění. Nemusíte odpovídat na všechny otázky, ale pokud neodpovíte na všechny, nebudeme moci posoudit, zda Vy nebo Váš blízký splňujete předběžná kritéria k účasti. Respektujeme a chráníme Vaše soukromí. Přečtěte si naše zásady ochrany osobních údajů na adrese:
studiealzheimerovachorobasagitaci.com/PrivacyPolicy.html
Jaké je Vaše poštovní směrovací číslo?
Kde jste se dozvěděl/a o tomto výzkumném klinickém hodnocení?
-Vybrat-
noviny
poštovní zásilka
Facebook
Google
jiné webové stránky
leták / brožura
slovo z úst
jiné
Pokud jinde, prosím upřesněte
Vyplňujete tento formulář za sebe, nebo za někoho jiného?
-Vybrat-
Za sebe
někoho jiného
Potvrzujete, že máte zákonné oprávnění odeslat odpovědi na tyto otázky jménem pacienta?
-Vybrat-
Ano
Ne
Souhlasím se
zásadami ochrany osobních údajů.
Dále také potvrzuji, že jsem obeznámen(a) se svými právy a povinnostmi jakožto uživatel těchto stránek, a souhlasím s použitím poskytnutých informací, jak je popsáno výše.