The TRIAD Research Study, Eligibility Questionnaire

Abychom mohli stanovit, zda splňujete předběžná kritéria k účasti v tomto výzkumném klinickém hodnocení,položíme Vám nebo Vašemu blízkému několik otázek týkajících se anamnézy a současného onemocnění. Nemusíte odpovídat na všechny otázky, ale pokud neodpovíte na všechny, nebudeme moci posoudit, zda Vy nebo Váš blízký splňujete předběžná kritéria k účasti. Respektujeme a chráníme Vaše soukromí. Přečtěte si naše zásady ochrany osobních údajů na adrese: studiealzheimerovachorobasagitaci.com/PrivacyPolicy.html

Jaké je Vaše poštovní směrovací číslo?
Kde jste se dozvěděl/a o tomto výzkumném klinickém hodnocení?
Pokud jinde, prosím upřesněte
Vyplňujete tento formulář za sebe, nebo za někoho jiného?
Potvrzujete, že máte zákonné oprávnění odeslat odpovědi na tyto otázky jménem pacienta?

Souhlasím se zásadami ochrany osobních údajů. Dále také potvrzuji, že jsem obeznámen(a) se svými právy a povinnostmi jakožto uživatel těchto stránek, a souhlasím s použitím poskytnutých informací, jak je popsáno výše.

Dotazník K Posouzení Způsobilosti